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Zurück zur Übersicht 11.10.2013, 12:00

Mehr Patientensicherheit durch das klinische Risikomanagement-System CIRS

Ein im Krankenhausalltag vielfach auftretendes Problem: Bei der Durchführung von Spinal-, Epidural- und Plexusanästhesien kommt es immer wieder zu Medikationsirrtümern durch Verwechselungen von intravenösen- und Regionalanästhesie-Zugängen, die zu schwer wiegenden Folgen für die Patienten - bis hin zum Tode - führen können. In Folge eines solchen Zwischenfalls mit einem Patienten wurde vom Pflegepersonal eine Meldung an das klinische Risikomanagement der KKEL versandt. Nach der genauen Analyse war für das CIRS-Auswertungsteam klar, dass eine technische Lösung Erfolg versprechen würde. Ein neues System sollte es durch unterschiedliche Anschlüsse der Medikamenten-Typen unmöglich machen, falsche Verbindungen der Leitungen herzustellen.

Vor einem Jahr konnte mit der Firma Sarstedt ein Anbieter gefunden werden, der ein neues System - das in England bereit im Einsatz ist - zur Verfügung stellt: Es vermeidet Fehlapplikationen dadurch, dass die Verbindungen inkompatibel sind mit dem Standard-Luer-System, auf dem der Großteil aller Verbindungen (z.B. Infusionsleitungen) weltweit aufbaut. Das bedeutet, dass es technisch unmöglich ist, falsche Verbindungen zwischen neuraxialen und intravenösen Wegen herzustellen und so eine Verwechselung bei dieser Medikation ausgeschlossen werden kann. Als erstes Krankenhaus in Deutschland hat die KKEL GmbH jetzt dieses neue Sicherheitssystem verbindlich eingeführt.

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